Lettera di rifiuto di Medicare: cosa fare dopo

Contenuto

• Perché ho ricevuto una lettera di rifiuto Medicare?
• Tipi di lettere di rifiuto
• Avviso generico o avviso di mancata copertura di Medicare
• Avviso per beneficiario avanzato della struttura infermieristica qualificata
• Avviso di anticipo al beneficiario a pagamento
• Avviso di rifiuto della copertura medica (avviso di rifiuto integrato)
• Come posso presentare un ricorso?
• Cos'altro posso fare?
• L'asporto

• Le lettere di rifiuto Medicare ti informano dei servizi che non saranno coperti per una serie di motivi.
• Esistono diversi tipi di lettere, a seconda del motivo del rifiuto.
• Le lettere di rifiuto dovrebbero contenere informazioni su come impugnare la decisione.

Riceverai una lettera di rifiuto Medicare quando Medicare rifiuta la copertura per un servizio o un articolo o se un articolo specifico non è più coperto. Riceverai anche una lettera di rifiuto se stai ricevendo assistenza e hai esaurito i tuoi benefici.

Dopo aver ricevuto una lettera di rifiuto, hai il diritto di presentare ricorso contro la decisione di Medicare. La procedura di ricorso varia in base alla parte della copertura Medicare negata.

Diamo un'occhiata più da vicino ai motivi per cui potresti ricevere una lettera di rifiuto e ai passaggi che puoi intraprendere da lì.

Perché ho ricevuto una lettera di rifiuto Medicare?

Medicare può emettere lettere di rifiuto per vari motivi. Esempio di questi motivi includono:

• Hai ricevuto servizi che il tuo piano non considera necessari dal punto di vista medico.
• Hai un piano Medicare Advantage (Parte C) e sei andato fuori dalla rete del fornitore per ricevere assistenza.
• Il formulario del piano di prescrizione medica non include un farmaco prescritto dal medico.
• Hai raggiunto il limite per il numero di giorni in cui potresti ricevere assistenza in una struttura infermieristica qualificata.

Quando ricevi una lettera di rifiuto di Medicare, di solito include informazioni specifiche su come presentare ricorso. Esamineremo i dettagli della procedura di ricorso più avanti in questo articolo.

Tipi di lettere di rifiuto

Medicare può inviarti diversi tipi di lettere di rifiuto. Qui discuteremo alcuni tipi comuni di lettere che potresti ricevere.

Avviso generico o avviso di mancata copertura di Medicare

Riceverai un avviso di non copertura di Medicare se Medicare smette di coprire le cure che ricevi da una struttura di riabilitazione ambulatoriale, da un'agenzia sanitaria a domicilio o da una struttura infermieristica qualificata. A volte, Medicare può informare un fornitore medico che quindi ti contatta. È necessario ricevere una notifica almeno 2 giorni di calendario prima della fine dei servizi.

Avviso per beneficiario avanzato della struttura infermieristica qualificata

Questa lettera ti informerà di un servizio o di un articolo imminente presso una struttura infermieristica qualificata che Medicare non coprirà. In questo caso, Medicare ha ritenuto il servizio non ragionevole dal punto di vista medico e necessario. Il servizio potrebbe anche essere considerato di custodia (non di natura medica), che non è coperto.

Potresti anche ricevere questo avviso se sei vicino alla riunione o hai superato i giorni consentiti ai sensi della parte A. di Medicare

Avviso di anticipo al beneficiario a pagamento

Questo avviso viene dato quando Medicare ha negato i servizi di cui alla Parte B. Esempi di possibili servizi e articoli negati includono alcuni tipi di terapia, forniture mediche e test di laboratorio che non sono considerati necessari dal punto di vista medico.

Avviso di rifiuto della copertura medica (avviso di rifiuto integrato)

Questo avviso è destinato ai beneficiari Medicare Advantage e Medicaid, motivo per cui viene chiamato Avviso di rifiuto integrato. Può negare la copertura totale o parziale o avvisare che Medicare sta interrompendo o riducendo un corso di trattamento precedentemente autorizzato.

Se una parte della tua lettera di rifiuto non ti è mai chiara, puoi chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE o contattare la tua compagnia assicurativa per ulteriori informazioni.

Come posso presentare un ricorso?

Se ritieni che Medicare abbia commesso un errore nel negare la copertura, hai il diritto di presentare ricorso contro la decisione. Esempi di quando potresti voler presentare ricorso includono un reclamo negato per un servizio, una prescrizione di farmaci, un test o una procedura che ritieni sia necessaria dal punto di vista medico.

Il modo in cui si presenta un ricorso dipende spesso da quale parte Medicare rientra il reclamo. Ecco una guida rapida su quando e come presentare un reclamo:

Se disponi di Medicare Parte C e non sei soddisfatto del modo in cui il tuo piano ti ha trattato durante la procedura di ricorso, puoi presentare un reclamo (reclamo) al Programma di assistenza dell'assicurazione sanitaria statale.

Leggi attentamente la procedura di ricorso del tuo piano. La tua lettera di rifiuto di solito includerà informazioni o anche un modulo che puoi utilizzare per presentare un ricorso. Compila il modulo completamente, incluso il tuo numero di telefono, e firma il tuo nome.

Chiedi al tuo medico di aiutarti con il tuo appello. Il fornitore può fornire una dichiarazione sul motivo per cui la procedura, il test, l'oggetto, il trattamento o il farmaco in questione sono necessari dal punto di vista medico. Un fornitore di attrezzature mediche può essere in grado di inviare una lettera simile quando necessario.

Cos'altro posso fare?

Dopo aver ricevuto la lettera di rifiuto di Medicare e aver deciso di presentare ricorso, il ricorso di solito prevede cinque passaggi. Questi includono:

• Livello 1: rideterminazione (appello) dal tuo piano
• Livello 2: revisione da parte di un'entità indipendente di revisione
• Livello 3: revisione da parte dell'Ufficio delle audizioni e dei ricorsi di Medicare
• Livello 4: revisione da parte del Consiglio di ricorso di Medicare
• Livello 5: controllo giudiziario da parte di un tribunale distrettuale federale (di solito deve essere un reclamo che superi un importo minimo in dollari, che è $ 1.670 per il 2020)

È molto importante leggere attentamente e comprendere la tua lettera di rifiuto al fine di evitare ulteriori rifiuti nel processo di ricorso. Puoi anche intraprendere altre azioni per aiutarti a raggiungere questo obiettivo:

• Rileggi le regole del tuo piano per assicurarti di seguirle correttamente.
• Raccogli il maggior supporto possibile dai fornitori o da altro personale medico chiave per eseguire il backup del reclamo.
• Compila ogni modulo il più accuratamente ed esattamente possibile. Se necessario, chiedi a un'altra persona di aiutarti con il tuo reclamo.

In futuro, è possibile evitare la negazione della copertura richiedendo una pre-autorizzazione alla propria compagnia assicurativa o Medicare.

L'asporto

• Potresti ricevere una lettera di rifiuto Medicare se non segui le regole di un piano o se i tuoi benefici si sono esauriti.
• Una lettera di rifiuto generalmente include informazioni su come presentare ricorso.
• Fare appello alla decisione il più rapidamente possibile e con il maggior numero possibile di dettagli di supporto può aiutare a rovesciare la decisione.