La tua guida su come funziona il rimborso di Medicare

Contenuto

• Tipi di rimborso Medicare
• Fornitore partecipante
• Rinuncia al fornitore
• Provider non partecipante
• Circostanze speciali
• Rimborso Medicare e parte A
• Rimborso Medicare e parte B
• Rimborso Medicare e Vantaggio Medicare (Parte C)
• Rimborso Medicare e parte D
• Rimborso Medicare e Medigap
• Come si presenta una richiesta di rimborso Medicare?
• La linea di fondo

Se hai Medicare originale, il più delle volte non devi preoccuparti di presentare richieste di rimborso. Tuttavia, le regole di Medicare Advantage e Medicare Parte D sono leggermente diverse.

I Centri per Medicare e Medicaid (CMS) stabiliscono le tariffe di rimborso per tutti i servizi e le attrezzature fornite ai destinatari Medicare. Quando un fornitore accetta l'incarico, accetta di accettare le commissioni stabilite da Medicare. I fornitori non possono fatturare la differenza tra la loro tariffa normale e le tariffe stabilite da Medicare. La maggior parte dei pagamenti Medicare viene inviata ai fornitori di servizi coperti dalla parte A e parte B.

Tieni presente che sei ancora responsabile del pagamento di eventuali rimborsi, coassicurazione e franchigie che devi.

Secondo la Kaiser Family Foundation, nel 2018 i pagamenti Medicare sono ammontati a $ 731 miliardi per servizi a persone coperte. Il cinquantacinque percento era per le parti A e B, il 32 percento per i pagamenti Medicare Advantage e il 13 percento per i farmaci coperti dalla Parte D.

Tipi di rimborso Medicare

Diamo un'occhiata ai principali tipi di fornitori di Medicare per Medicare originale (parte A e B) e come funziona il rimborso.

Fornitore partecipante

La maggior parte dei fornitori rientra in questa categoria. Hanno firmato un contratto con Medicare per accettare l'incarico. Accettano di accettare le tariffe stabilite dal CMS per i servizi coperti. I fornitori fatturano direttamente Medicare e non è necessario presentare una richiesta di rimborso.

In rari casi, un fornitore può non riuscire o rifiutare di presentare un reclamo e può addebitare direttamente i servizi; tuttavia, se accettano l'incarico, sono responsabili della presentazione del reclamo.

Se hai cercato di indurre il fornitore a presentare un reclamo e questi si rifiutano, puoi segnalare il problema chiamando il numero 1-800-MEDICARE o la hotline antifrode dell'Ispettore Generale a 800-HHS-TIPS.

Se non si è riusciti a far archiviare il fornitore, è anche possibile presentare un rimborso con il proprio Amministratore amministrativo di Medicare (MAC). Discuteremo in dettaglio un po 'più tardi.

Rinuncia al fornitore

Questi fornitori non accettano Medicare e hanno firmato un contratto da escludere. Se vai a un fornitore di opt-out, devi pagare per tutti i servizi. Le tariffe possono essere superiori alle commissioni Medicare e non è possibile presentare un reclamo per tali spese a meno che non facciano parte di cure mediche di emergenza. Sei responsabile del pagamento diretto del fornitore.

Il fornitore dovrebbe fornirti informazioni sui loro addebiti. È una buona idea confermare che un fornitore accetta l'incarico di Medicare per evitare costi più elevati o imprevisti. I fornitori di opt-out sono la categoria più piccola. Un esempio di fornitore di opt-out è uno psichiatra, molti dei quali non accettano Medicare.

Provider non partecipante

Se il fornitore non è un fornitore partecipante, significa che non accettano l'incarico. Possono accettare pazienti Medicare, ma non hanno accettato di accettare la tariffa Medicare stabilita per i servizi.

Ciò può significare che devi pagare fino al 15 percento in più rispetto alla tariffa approvata da Medicare per un servizio. Gli stati possono limitare questo tasso a un aumento del 5 percento, chiamato anche "carica limitante". Questo è l'importo massimo che può essere addebitato ai pazienti Medicare dopo la coassicurazione del 20 percento.

I fornitori non partecipanti possono comunque accettare alcuni pagamenti da Medicare per servizi specifici, ma non tutti. Tuttavia, le apparecchiature mediche durevoli (DME) non rientrano nella regola di carica limite.

Alcuni fornitori non partecipanti fattureranno Medicare, ma altri potrebbero chiederti di pagarli direttamente e presentare il tuo reclamo Medicare per essere rimborsato.

Circostanze speciali

In alcuni casi, un fornitore può chiederti di firmare un avviso di anticipo al beneficiario (ABN), un modulo di esonero da responsabilità che spiega perché un fornitore ritiene che un servizio specifico potrebbe non essere coperto da Medicare. Il modulo deve essere molto specifico sul motivo per cui il fornitore ritiene che un servizio potrebbe non essere coperto. Non può essere un avviso generale generale.

Firmando l'ABN, l'utente accetta le commissioni previste e accetta la responsabilità di pagare il servizio se Medicare rifiuta il rimborso. Assicurati di porre domande sul servizio e chiedi al tuo fornitore di presentare prima un reclamo a Medicare. Se non lo specifichi, ti verrà addebitato direttamente.

Rimborso Medicare e parte A

La parte A di Medicare copre:

• ospedale
• salute domestica
• assistenza infermieristica qualificata

Tutte le spese relative ai servizi sono coperte da Medicare se è un fornitore partecipante che accetta l'incarico Medicare. Sei responsabile della tua parte (copay, franchigia e coassicurazione).

In alcuni casi, potrebbe essere necessario presentare un reclamo se la struttura non presenta il reclamo o se si riceve una fattura da un fornitore perché il fornitore o il fornitore non è contrattato con Medicare.

È possibile verificare lo stato di tutte le richieste di rimborso coperte in due modi:

• Tramite l'avviso di riepilogo Medicare inviato per posta ogni 3 mesi
• Accedendo a MyMedicare.gov per vedere lo stato dei reclami

Rimborso Medicare e parte B

La parte B di Medicare copre:

• visite mediche
• ambulatori ambulatoriali
• farmaci da prescrizione forniti da un operatore sanitario
• alcune cure preventive come mammografie e colonscopia
• alcuni vaccini

Alcuni medici non partecipanti potrebbero non presentare un reclamo a Medicare e addebitare direttamente i servizi. Quando si seleziona un medico, assicurarsi di accettare l'incarico di Medicare. I fornitori non partecipanti possono chiederti di pagare in anticipo e presentare un reclamo.

Ricorda, non puoi presentare un reclamo se visiti un medico di opt-out. Sei responsabile per l'intero addebito, ad eccezione delle cure di emergenza.

Medicare non paga per servizi al di fuori degli Stati Uniti, tranne in condizioni speciali come un'emergenza quando un medico o una struttura degli Stati Uniti non si trova nelle vicinanze. Medicare determina questi casi su base individuale dopo aver inviato un reclamo.

Medicare pagherà per i servizi a bordo delle navi in ​​caso di emergenza medica o situazioni di lesioni. Puoi presentare un reclamo se hai la Parte B, se il medico che ti sta trattando è autorizzato a esercitare negli Stati Uniti e se sei troppo lontano da una struttura degli Stati Uniti quando si è verificata l'emergenza.

Rimborso Medicare e Vantaggio Medicare (Parte C)

Medicare Advantage o Parte C funzionano in modo leggermente diverso poiché si tratta di un'assicurazione privata. Oltre alla copertura della parte A e della parte B, è possibile ottenere una copertura aggiuntiva come dentistica, visione, farmaci da prescrizione e altro ancora.

La maggior parte delle aziende presenterà reclami per servizi. Poiché Medicare Advantage è un piano privato, non devi mai richiedere il rimborso da parte di Medicare per eventuali importi insoluti. Inoltrerai un reclamo alla compagnia assicurativa privata per rimborsarti se ti è stato addebitato direttamente il costo delle spese coperte.

Esistono diverse opzioni per i piani Advantage tra cui HMO e PPO. Ogni piano ha provider in rete e fuori rete. A seconda delle circostanze, se si vede un fornitore fuori rete, potrebbe essere necessario presentare un reclamo per essere rimborsato dal piano. Assicurati di chiedere al piano le regole di copertura al momento dell'iscrizione. Se ti è stato addebitato un servizio coperto, puoi contattare la compagnia assicurativa per chiedere come presentare un reclamo.

Rimborso Medicare e parte D

La copertura Medicare Parte D o la prescrizione di farmaci è fornita attraverso piani assicurativi privati. Ogni piano ha il proprio set di regole su quali farmaci sono coperti. Queste regole o elenchi sono chiamati un formulario e ciò che si paga si basa su un sistema di livelli (generico, marca, farmaci speciali, ecc.).

La farmacia (vendita al dettaglio o per corrispondenza) in cui compili le tue prescrizioni presenterà le tue richieste di farmaci coperti. È necessario pagare il pagamento del rimborso e l'eventuale coassicurazione. Se paghi tu stesso un farmaco, non puoi presentare un reclamo a Medicare.Eventuali reclami verranno presentati al proprio fornitore di assicurazione.

I motivi per cui potresti dover presentare un reclamo per i farmaci della Parte D includono:

• hai pagato per un vaccino coperto
• hai viaggiato al di fuori dell'area del tuo piano e hai finito le medicine e hai dovuto acquistarle
• ti è stato somministrato un farmaco in un pronto soccorso, un ambulatorio ambulatoriale o una clinica da una farmacia fuori rete durante il tuo "stato di osservazione"
• non hai avuto accesso ai tuoi medicinali a causa di un'emergenza o un disastro statale o federale e hai dovuto acquistarli

In alcuni casi, se il farmaco non è coperto o il costo è superiore al previsto, potrebbe essere necessario chiedere al piano di copertura.

Se hai pagato per un farmaco, puoi chiedere un rimborso compilando un modulo di richiesta di determinazione della copertura del modello. Se non hai pagato il farmaco, tu o il tuo medico potete chiedere al vostro piano una "determinazione della copertura" o un'eccezione per ottenere la copertura del farmaco. Puoi anche presentare un ricorso per iscritto per ottenere la copertura del farmaco.

Rimborso Medicare e Medigap

Medicare paga l'80 percento delle spese coperte. Se disponi di Medicare originale, sei responsabile del restante 20% pagando franchigie, rimborsi e coassicurazione.

Alcune persone acquistano un'assicurazione complementare o Medigap attraverso un'assicurazione privata per contribuire a pagare parte del 20 percento. Esistono 10 piani diversi che offrono varie opzioni di copertura.

Medigap pagherà solo per gli articoli approvati da Medicare e non è possibile acquistare Medigap se si dispone di un piano Medicare Advantage. Non ci sono restrizioni di rete con i piani Medigap. Se il fornitore accetta l'incarico, accetta Medigap.

Se vai da un fornitore che accetta l'incarico Medicare, una volta che il reclamo è stato presentato a Medicare, il saldo può essere pagato dal tuo piano Medigap. Ricordati di mostrare la tua carta Medigap insieme alla tua carta Medicare al tuo fornitore al momento del servizio.

Dopo che Medicare ha pagato la sua quota, il saldo viene inviato al piano Medigap. Il piano quindi pagherà una parte o tutto a seconda dei vantaggi del piano. Riceverai anche una spiegazione dei benefici (EOB) che descriverà in dettaglio cosa è stato pagato e quando.

Se ti è stato addebitato un importo o hai dovuto pagare in anticipo, hai un anno di tempo dalla data del servizio per presentare una richiesta di rimborso.

Come si presenta una richiesta di rimborso Medicare?

Come accennato in precedenza, è raro che sia necessario presentare un reclamo se si dispone di Medicare originale (parte A e B) e il fornitore di servizi è un fornitore partecipante.

È possibile visualizzare eventuali reclami in sospeso controllando la comunicazione di riepilogo Medicare (inviata ogni 3 mesi) o visitando MyMedicare.gov.

La presentazione di un reclamo è un processo semplice. Segui questi passi:

1. Una volta visualizzati i reclami in sospeso, chiamare innanzitutto il fornitore di servizi per chiedere loro di presentare il reclamo. Se non possono o non vogliono presentare un file, è possibile scaricare il modulo e presentare il reclamo da soli.
2. Andare su Medicare.gov e scaricare il modulo Richiesta paziente di pagamento medico CMS-1490-S.
3. Compila il modulo seguendo attentamente le istruzioni fornite. Spiegare in dettaglio il motivo per cui si sta presentando un reclamo (il medico non ha presentato la richiesta, il fornitore ha ricevuto la fattura, ecc.) E fornire alla fattura dettagliata il nome e l'indirizzo del fornitore, la diagnosi, la data e l'ubicazione del servizio (ospedale, studio medico) e descrizione dei servizi.
4. Fornisci qualsiasi informazione di supporto che ritieni possa essere utile per il rimborso.
5. Assicurati di fare e conservare una copia di tutto ciò che stai inviando per i tuoi record.
6. Invia il modulo al tuo appaltatore Medicare. Puoi consultare la directory del contraente per vedere dove inviare il reclamo. Questo è anche elencato per stato nell'avviso di riepilogo Medicare, oppure è possibile chiamare Medicare al numero 1-800-633-4227.
7. Infine, se devi designare qualcun altro per presentare il reclamo o parlare con Medicare per te, devi compilare il modulo "Autorizzazione a divulgare informazioni sanitarie personali".

La linea di fondo

Medicare originale paga la maggior parte (80 percento) delle spese coperte della Parte A e della Parte B se si visita un fornitore partecipante che accetta l'incarico. Accetteranno anche Medigap se si dispone di una copertura supplementare. In questo caso, raramente dovrai presentare una richiesta di rimborso.

È possibile tenere traccia di tutti i reclami in sospeso esaminando l'avviso di riepilogo Medicare online o quando arriva nella posta.

Hai un anno dalla data del tuo servizio per presentare un reclamo se non è mai stato presentato dal fornitore.

In alcuni casi, potresti dover pagare i tuoi servizi e presentare un reclamo per essere rimborsato. Il processo è semplice da seguire e l'aiuto è disponibile. In caso di domande, è possibile chiamare I-800-MEDICARE o accedere al programma di assistenza sanitaria statale (SHIP).

Non presentare moduli di reclamo Medicare se si dispone di piani privati ​​Medicare Advantage, Medigap o Medicare Part D. Medigap viene pagato dopo che Medicare ha risolto il reclamo.

Per i piani privati ​​Medicare Advantage e Parte D, è necessario presentare direttamente il piano. È una buona idea chiamare il piano e chiedere come presentare un reclamo.